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Projets de soins
Insuffisance cardiaque : validation prospective d’un protocole standardisé de prise en charge d’un patient avec une insuffisance cardiaque Le but de cette étude est de valider prospectivement un algorithme de prise en charge de patients présentant une suspicion d’insuffisance cardiaque. Plus précisément, la procédure permet de poser le diagnostic de façon standardisée à partir de critères cliniques, biologiques et échocardiographiques. Elle présente également un projet thérapeutique strict, conforme aux divers guidelines internationaux (américain et européen). En particulier, l’objectif principal de cette étude est de déterminer si une telle prise en charge standardisée améliore le pronostic des patients, présente un rapport coût / bénéfice favorable et diminue le risque de réhospitalisation dans les douze mois qui suivent la sortie de l’hôpital. Actuellement, l’enregistrement du groupe contrôle de 200 patients enrôlés avant l’implémentation de l’algorithme de prise en charge est terminé et le registre fait état à fin octobre 2008 de 180 patients enrôlés dans le bras intervention standardisée. L’objectif est d’atteindre un collectif de 200 patients dans ce bras également. Alors que le recrutement était relativement rapide au départ, il s’est nettement ralenti actuellement. En effet, sur les nombreux patients qui se présentent aux urgences avec des signes de décompensation ou d’insuffisance cardiaque, beaucoup ont déjà été enrôlés dans l’un ou l’autre des bras de l’étude (n = 79) et beaucoup sont adressés à des hôpitaux périphériques directement à partir des urgences (n = 77), et donc échappent à l’enrôlement avant que des mesures de prise en charge ne soient proposées. L’enrôlement des patients devrait se terminer à fin mars 2009 et le follow-up sur 12 mois en mars 2010. Même si l’étude n’est pas terminée, les premières tendances sur les follows-up complets donnent des indications intéressantes. Une implémentation de cette procédure standardisée dans tous les services concernés pourra être réalisée par les médecins du secteur insuffisance cardiaque et greffe du service de cardiologie. Aux urgences, l’application du protocole devrait permettre un tri plus rapide et plus efficace. En division et éventuellement aux soins intensifs, il devrait permettre d’optimaliser le recours aux examens spécialisés, et surtout d’homogénéiser le traitement de l’insuffisance cardiaque pour tous les patients du CHUV, avec un maximum de chance de succès thérapeutique pour chacun des malades. Les investigations scientifiques se poursuivront pour s’assurer d’un bénéfice au niveau des coûts et de l’efficacité au sein de l’institution. Grâce à cette étude, le service de cardiologie possède maintenant une base informatique solide pour l’exploitation des données et a acquis une routine bénéfique pour l’identification, l’enrôlement et la prise en charge des insuffisants cardiaques.
Renforcement de la greffe et insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque concerne 10 % de la population (de 15% à 20% pour les plus de 75 ans) et a un mauvais pronostic: 30 % de mortalité 1 an après le diagnostic. Cette problématique et le nombre de patients concernés sont encore renforcés par le vieillissement de la population. Lausanne est le centre romand pour la greffe cardiaque. En 2007, la Direction générale du CHUV et le Conseil de CardioMet ont décidé de renforcer la dotation médicale dans le service de cardiologie pour le secteur insuffisance et greffe cardiaque. La décision portait sur un soutien financier de Fr. 310'000.- annuel via le budget attribué à CardioMet pour les années 2008 et 2009. Un médecin cadre avec rang académique, le Dr Hullin, appuyé par le Dr Yerly, chef de clinique, assument cette activité avec l'aide d'un médecin assistant. Ce renforcement permet d’assurer une prise en charge adéquate des patients greffés et des patients en insuffisance cardiaque et de reprendre au CHUV le suivi des patients greffés. Il est accompagne du développement d’une consultation spécialisée en insuffisance cardiaque.
La dilatation en urgence, méthode la plus utilisée et la plus efficace pour traiter un infarctus, est une dilatation du vaisseau obstrué et la mise en place d'une prothèse pour maintenir le vaisseau ouvert. Ce traitement doit, pour obtenir un taux satisfaisant de réussite, être pratiqué le plus rapidement dès l'apparition des douleurs thoraciques aiguës. Les hôpitaux de zone ne sont pas équipés pour pratiquer ces dilatations et transfèrent leurs patients au CHUV, ce qui nécessite une bonne coordination entre le CHUV, les hôpitaux périphériques et les ambulances médicalisées (SMUR). En 2007, le Service de cardiologie du CHUV a réalisé plus de 1000 dilatations. L'objectif de ce projet est de raccourcir le temps entre l'apparition de la douleur et le traitement par la dilatation du vaisseau. Pour ce faire, les travaux visent à:
Dépistage et traitement de l’hyperglycémie chez le patient hospitalisé Ce projet vise à donner les moyens aux services concernés de dépister et traiter, selon des standards et pratiques reconnues, les patients hospitalisés présentant une dysglycémie. De nombreuses études, internationales ainsi que celles réalisées dans les services du CHUV, montrent qu’une gestion de la glycémie influence de manière significative la morbi-mortalité et les durées de séjours. L’équipe de projet issue du service d’Endocrinologie, diabétologie et métabolisme (Dr Juan Ruiz, médecin adjoint; Dr Marc Egli chef de clinique, Dresse Daniéla Sofra, médecin assistant et Mme Sylvie Masmont Berwart, infirmière de recherche) a défini une approche pour introduire, en partenariat avec les services concernés, un dépistage et le traitement de l’hyperglycémie. La démarche est basée sur 7 phases allant notamment de la prise de contact, à la sensibilisation, à l’organisation du changement, à l’implémentation, au coaching et à un accompagnement post-implémentation. Le déploiement est réalisé dans le secteur MIA du service de médecine, bien avancé dans le secteur MIB et a débuté dans les secteurs du service de médecine interne aux 13ème et 16ème étage. Il est en voie d’achèvement en neurologie qui est un service pionnier dans l’utilisation de l’insuline iv. Le déploiement débute ou des contacts ont été pris dans le service de chirurgie cardio-vasculaire, dans le département de l’appareil locomoteur, aux urgences et dans le service d’anesthésiologie. Les services de cardiologie et de gynécologie-obstétrique ont manifesté un intérêt à la démarche. L’introduction et la prise en main par un service d’une gestion de l’hyperglycémie nécessite une modification des pratiques et une vraie gestion du changement. L’expérience montre que ce processus de déploiement prend environ 2 ans dans un service. Les rotations élevées (tournus des médecins assistants, rotation du personnel soignant) rendent difficile le développement d’un apprentissage de la gestion de l’hyperglycémie sur du long terme. Cette problématique est intégrée dans la démarche. Les résultats et évaluations réalisées dans les services en cours de déploiement montrent un effet très positif sur la morbi-mortalité et les durées de séjour. Cependant, pour conserver des bons résultats, il est nécessaire d’assurer un accompagnement des services pour qu’ils maintiennent le niveau de compétences et de savoir faire dans leur unité. Sur la base des expériences et résultats obtenus à ce jour, il est proposé de poursuivre et/ou entamer le processus de déploiement dans les services mentionnés ci-dessus. L’objectif visé est que le dépistage et le traitement de l’hyperglycémie soient généralisés dans l’ensemble du CHUV et que l’institution devienne un centre de référence en la matière. Il faut relever les démarches en cours menées par le Service de la santé publique pour développer un projet diabète dans le canton de Vaud dans lequel le CHUV pourrait être un partenaire privilégié. Ce projet devient un projet d’ordre institutionnel. Il requiert un développement au niveau du système d’information (Predimed, …) pour suivre en temps réel les glycémies notamment.
Traitement et prévention des carences nutritionnelles après chirurgie bariatrique Le by-pass gastrique a montré d’excellents résultats sur l’évolution pondérale à moyen et à long terme permettant, d’après de récentes études, une diminution de la mortalité de 11-33% par rapport à des patients traités uniquement par des mesures hygiéno-diététiques. Cependant, il engendre relativement souvent des carences nutritionnelles, à savoir des manques en vitamines et oligo-éléments, nécessitant un suivi postopératoire régulier et précis. Une étude réalisée au CHUV sur un collectif de 100 patients suivis depuis au moins 2 ans en consultation a permis de constater que deux ans après l’intervention 97% recevaient une substitution pour au moins une vitamine ou un oligo-élément et que plus de 60 % des patients présentaient un déficit de trois, ou plus, vitamines. Un des objectifs de ce projet est notamment de diminuer ce dernier pourcentage d’environ 30% Le projet a abouti à des plus-values importantes. La fréquence et le type de carences sont clairement identifiés, l’apport protéino-énergétique et les traitements sont définis. A noter encore que ce projet a fait et fera l’objet de thèses et d’articles dont un notamment dans le «American Journal of Clinical Nutrition» (impact factor 7-8).
Consultation de prévention cardio-vasculaire L’objectif global de ce projet est de fournir des consultations de prévention cardio-vasculaire aux différents services du CHUV pour des patients hospitalisés avec des maladies cardio-vasculaires aiguës ou chroniques, ou présentant de multiples facteurs de risque. Des guidelines pour la prise en charge ont été définis. Concrètement, les interventions proposées sont des conseils de santé, la sensibilisation à la maladie et l’éducation thérapeutique notamment. A fin 2008, les 6 services concernés recourent à la consultation. On peut noter que les patients sont satisfaits de la présence de cette consultation: 53% des patients ont arrêté de fumer et la majorité des conseils apportés sont utiles aux patients. Les rapports infirmiers et médicaux ont été améliorés et validés par 50 médecins traitants. A terme, ce projet devrait démontrer l’efficacité de la prévention cardio-vasculaire au CHUV en comparaison avec la méta-analyse ( 21% mortalité à 1 an, 41% récidive infarctus, 16% réadmission, 29% arrêt tabac).
Le lymphoedème (gonflement dû à une accumulation de liquide lymphatique dans les tissus conjonctifs) est une maladie chronique et handicapante. En Suisse, un seul hôpital a développé une unité de lymphologie à Zurzach en Argovie. De ce fait, à l’heure actuelle les centres de référence pour la prise en charge du lymphoedème sont inexistants en milieu hospitalier universitaire. De même, les consultations ambulatoires de lymphologie sont peu nombreuses et réparties de façon hétérogène avec des délais d’attente de plusieurs semaines pour la première consultation. A noter qu’une enquête menée au sein du CHUV, a révélé que plusieurs services souhaiteraient voir cette discipline faire partie des prestations du CHUV car nombre de leurs patients, en particulier les patients opérés et cancéreux, seraient susceptibles d’en bénéficier. Suite à ces constats, les consultations ci-dessous ont été mises en œuvre et développées et des physiothérapeutes ont été formés pour cette prise en charge spécifique:
D’avril à septembre 2008, la consultation thérapeutique (drainage lymphatique) a déjà effectué 185 séances ce qui correspond à 13'706 points Tarmed. Après communication officielle et une année de pratique, on estime que concernant la consultation thérapeutique, un potentiel d’environ 950 séances est envisagé. Au niveau de la consultation de lymphologie, le nombre de patients pourrait passer de 48 à environ 96 par an. Le nombre de patients vus pour une prise en charge intensive au CHUV devrait rester de ~10-15 patients par an. De plus, cette consultation en milieu universitaire étant une première au niveau suisse, elle pourrait faire du CHUV un centre de référence et d’excellence dans ce domaine. A noter que ce sujet a fait l’objet d’un article dans la Revue médicale suisse du mois de février 2009.
L’objectif du projet CardioGène, financé depuis août 2006 par CardioMet, est d’offrir aux patients du CHUV avec un risque de mort subite d’origine génétique une prise en charge optimale. Deux principales maladies génétiques cardiaques sont concernées: les cardiomyopathies hypertrophiques d’origine familiale (prévalence de 1:500) et les arythmies d’origine génétique (prévalence de 1:1000-2000). L’activité est focalisée sur ce dernier groupe de maladies car c’est avec celles-là que le «potentiel translationnel», c'est-à-dire de pouvoir faire le lien entre les aspects fondamentaux et cliniques, est le plus grand. Avant la mise en route du projet, il n’y avait pas la possibilité d’effectuer localement ces analyses génétiques. Celles-ci devaient être demandées à des laboratoires étrangers et faites selon leur bon vouloir, générant des grands délais avant d’avoir une réponse. Après une première année (mi-2006 à mi-2007) durant laquelle les techniques d’analyses génétiques de trois principaux gènes à l’origine de ces arythmies génétiques ont été mises au point, ces analyses sont effectuées à l’heure actuelle, en routine, dans le laboratoire du service de génétique médicale en env. 3 mois. C’est le seul laboratoire en Suisse permettant ces analyses dans ces conditions. Ces analyses sont cliniquement importantes pour permettre de prendre en charge optimalement les situations suivantes: établir une stratification du risque du patient en fonction du gène trouvé muté; adapter le traitement pharmacologique en fonction du gène muté; et conseiller la famille en fonction du statut de porteur ou non porteur de la mutation trouvée. En résumé, les patients porteurs d’une mutation sont traités plus adéquatement qu’ils ne l’étaient auparavant et les membres des familles non porteurs ne sont pas traités inutilement. Par ailleurs, pour presque chaque mutation trouvée, un aspect de recherche est développé ce qui permet d’étudier les mécanismes moléculaires de ces arythmies qui se révèlent être des pathologies complexes. Sur 45 patients vus dans la première phase du projet, 14 mutations ont été mises en évidence chez les cas index. Depuis le printemps 2008, ces analyses se poursuivent et de plus en plus de patients sont inclus. A présent, un grand travail est effectué pour faire les investigations parmi les familles chez lesquelles une mutation a été trouvée. Il est prévu de continuer ces analyses avec les mêmes techniques durant les 3-5 prochaines années. Elles s’effectueront dans le laboratoire de diagnostic moléculaire du service de génétique médicale. Le financement de CardioMet a été essentiel pour l’initiation de ce projet et est encore nécessaire jusqu’à ce que les prestations soient misent sur la liste des analyses remboursées par les assurances maladies. En collaboration avec la Société Suisse de Génétique Médicale, les travaux sont effectués afin que cela puisse se faire dans les plus brefs délais. |
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